Stránky Sdružení na pomoc popáleným dětem

Popáleniny patří mezi závažná poranění, která by rozhodně neměla unikat naší pozornosti a neměla by být nikdy podceňována. Můžeme je rozdělit podle několika hledisek. Dle mechanismu se dělí na popáleniny termické, elektrické, chemické a popáleniny radioaktivním zářením.

Dle hloubky je můžeme zařadit do několika stupňů:

• I. stupeň – zarudnutí /erytém/, bolestivé v důsledku vyplavení vasoaktivních látek, změny jsou reversibilní, ke zhojení dochází spontánně během několika dnů.
• II.a stupeň – puchýř /bulla/, postižení epidermis po stratum basale, únik plasmy z kapilár na rozhraní dermis a epidermis, hojení spontánní do dvou týdnů.
• II.b stupeň – zasažení dermis v hlubším slova smyslu, hojí se zdlouhavě, může vznikat hypertrofická jizva, jejich léčba je také často chirurgická podobně jako u třetího stupně.
• III. stupeň – nekrosa – postižení kůže v celé tloušťce, případně i podkoží, postižení je ireversibilní, hojení je pomalé, nutné je chirurgické řešení nekrektomií a následně autotransplantace, spontánní hojení je možné jen u malých rozsahů.
• IV. stupeň – zuhelnatění – často jsou postiženy i svaly, šlachy, fascie, kosti. Chirurgickým řešením jsou často amputace postižených končetin.

PRVNÍ POMOC U POPÁLENIN.

1. Odstranit poraněného z dosahu působení škodliviny, uhasit oděv, odpojit elektrický proud, dopravit do bezpečí.
2. Zajistit vitální funkce, zastavit krvácení, dle známých pravidel kardiopulmonálně resuscitovat.
3. Stabilizovat celkový stav, ochlazovat postižené plochy, sterilní krytí pomocí obvazů a popáleninových roušek.
4. Zajistit protišoková opatření, zajistit žilní linku a infusní léčbu, intravenosně aplikovat analgetika a sedativa. (Fentanyl, Dolsin, Diazepam).
5. Zajistit vdechování směsi s vyšší koncentrací kyslíku.
6. U malých popálenin bully ponechat, odstranění však také není chybou.
7. Aplikovat jednorázově TAT 0,5 ml i.m., dále TEGA 250 IU i.m.
8. Transport na specializované pracoviště.

Příjem rozsáhle popáleného pacienta

Při příjmu popáleného by měl každý lékař zajistit odběry krve pro laboratorní vyšetření, zajistit žilní linku, aplikovat analgetika i. v., zavést uretrální či epicystostomický katetr, zavést žaludeční sondu, zajistit dýchací cesty, u inhalačního traumatu intubovat, zavést endotracheální kanylu. Dále pro tetanickou profylaxi aplikovat TAT 0,5 ml a TEGA 250 IU intramuskulárně.

Při přijetí rozsáhle popáleného pacienta na popáleninové pracoviště spolupracují anestesiolog se sestrou a chirurg popáleninového pracoviště se sestrou. Anestesiolog, kromě anestesie pro vstupní ošetření na operačním sále, zajišťuje kvalitní žilní vstup, nejlépe punkcí centrální žíly a dále provádí intubaci pacienta a zajišťuje jeho napojení na ventilátor. Chirurg zabezpečuje ošetření ploch, desinfekci, odstranění bul, provádí uvolňující nářezy u cirkulárních popálenin.

Dále nutno podtrhnout, že ošetření rozsáhle popálených ploch by mělo probíhat na operačním sále.

Nejdříve provedeme dostatečnou desinfekci ploch roztokem Jodonalu. U cirkulárních popálenin (např. na končetinách) nutno provést odlehčující nářezy, které zabrání následnému stlačení tkání rostoucím edémem a vzniku kompartement syndromu. Krvácení stavíme elektrokoagulací. Provádíme fyziologické chlazení, např. ledovou 3% borovou vodou nebo 1 promilovým roztokem Persterilu.

Aplikujeme analgetika či sedativa (Fentanyl, Plegomazin, Dormicum). Při zajištěné žilní lince hradíme úbytek tekutin do interstitia v první fázi krystaloidy (Ringer, Hartmann), v další fázi koloidy či čerstvou plasmou. Hradíme též úbytek krevní masy. Vhodná je intenzívní oxygenoterapie, neboť

u mnohých popálenin dochází k poklesu saturace krve kyslíkem a také při hoření vlivem oxidu uhelnatého ke zvýšení karbonylhaemoglobinu, který má afinitu k haemoglobinu, jak známo, mnohem výraznější. Aplikujeme tedy kyslík přímo do masky.

Nezapomínáme na profylaxi stresového peptického vředu, aplikujeme moderní H2 blokátory. Dále aplikujeme bronchodilatancia, empiricky antibiotika, venofarmaka. U ležících pacientů je důležité

provádět miniheparinizaci k zabránění mikroembolizace. Později od 3.-5. dne začínáme provádět intenzívní terapii konzervativní či operační.

Patofyziologie popáleninového šoku

Základním patofyziologickým mechanismem při popálení je přímé tepelné poškození kapilár a také vazodilatace v okolí popáleniny. Tento děj pak spouští celou kaskádu patologických dějů jejichž konečným důsledkem je popáleninový šok. K popáleninovému šoku dochází při popálení více než 15-20 % povrchu těla u dospělého a 5-10% povrchu těla u dítěte.

U popáleninového šoku, stejně jako u jiných forem šoku, je postižena mikrocirkulace. V důsledku přímého poškození kapilár a jejich vazodilatace dochází ke změně jejich permeability a následně k úniku tekutiny z cév do intersticia a tvorbě edému. Tento edém je u popálenin do 30% povrchu těla spíše lokalizovaný na oblast popáleniny, kdežto u popálení většího rozsahu dochází vlivem vasoaktivních substancí (jako je histamin, serotonin, bradykinin, metabolity kyseliny arachidonové) uvolněných z poškozených buněk do oběhu k reakci generalizované. Následkem této masivní ztráty tekutin z intravaskulárního prostoru do intersticia je hypovolémie, která je umocněna i ztrátami tekutin přímo popálenou plochou, protože zde kůže neplní svou přirozenou bariérovou funkci. Poškození kapilár je natolik velké, že propouští i molekuly bílkovin nižších molekulových hmotností, zejména albuminu, transferinu a imunoglobulinů, čímž je narušen gradient onkotického tlaku mezi intersticiálním a intravaskulárním prostorem a hypovolémie se tím ještě zhoršuje.

Dochází k aktivaci sympatiku vyplavením katecholaminů a tím k centralizaci oběhu s cílem udržet perfuzní tlak. Sympatikus je aktivován jednak cestou baroreceptorů hypovolémií a hladinu katecholaminů zvyšuje také bolest. Dochází k vasokonstrikci v tkáních, které nejsou preferované z hlediska průtoku, jako jsou kůže, ledviny, GIT, svaly. Důsledkem této vasokonstrikce je hypoperfúze tkání. Hypoperfuze spolu s s hypoxémií, která je v přímé závislosti na procentu popálené plochy, vedou v tkáních k těžké metabolické acidóze. Následkem acidózy je poškození enzymatických dějů a dochází ke kritickému zhoršení energetiky nemocného.

Centralizace oběhu s postižením mikrocirkulace umožňuje vznik šokových orgánů. V důsledku hypoperfuze se rozvíjí prerenální selhání ledvin s poklesem perfuzního tlaku a následnou oligurií až anurií. V játrech se objevují fokální nekrózy a klesá jejich detoxikační funkce. V myokardu vlivem hypoxie a acidózy klesá kontraktilita, mohou se vyskytnout poruchy rytmu.V plicích dochází k edému, mikroatelektázám a zhoršení přenosu kyslíku, což vede ke kombinované acidóze respirační a metabolické. Rozvoj šokové plíce může být potencován popálením dýchacích cest nebo inhalačním traumatem po vdechnutí zplodin hoření. Propojením kaskády metabolitů kys. arachidonové, bradykininu a hemokoagulační kaskády může dojít k rozvoji konsumpční koagulopatie (DIC) a tvorba mikrotrombů pak ještě dále zhoršuje stav mikrocirkulace. Hypoperfuze GIT vede k akutní dilataci žaludku a rozvoji paralytického ileu. Už během několika hodin se může v důsledku uvolnění histaminu a kaskády metabolitů kyseliny arachidonové objevit žaludeční vřed, tzv. Curlingův vřed.

Fáze popáleninového šoku se začíná rozvíjet ihned po popálení a také ztráta tekutin je největší v prvních hodinách. V tomto akutním období je pacient ohrožen na životě především hypovolémií se všemi jejími důsledky. Pokud se intenzivní resuscitační terapií podaří zvládnout toto akutní období, dochází asi po 3 dnech k mobilizaci tekutin z intersticia a hypervolémii. V této fázi je pacient ohrožen naopak přetížením oběhu a možností jeho selhání.

Resuscitační terapie popálenin

Protože k rozvoji popáleninového šoku dochází ihned po popálení, je nutné intenzivní resuscitační terapii zahájit co nejdříve a pokud možno na JIP specializovaného pracoviště. Při primárním ošetření popálenin větších rozsahů je nutné zajistit kromě ošetření popálených ploch kvalitní žilní vstup, nejlépe punkcí centrální žíly, příp. venesekcí, pro sledování diurézy je musí být zajištěn permanentní močový katetr. V této akutní fázi je vhodné sledovat alespoň v hodinových intervalech tlak krve, puls a diurézu. Hodnoty CVT jsou v prvních hodinách téměř nulové, a proto má význam je sledovat až od druhého dne. Laboratorně je třeba sledovat zejména hodnoty hemoglobinu, hematokrit, hladiny iontů, albuminu a bílkovin v séru. U pacientů s velkým rozsahem popálené plochy nebo tam, kde jde o postižení dýchacích cest je třeba provést i analýzu krevních plynů dle Astrupa pro zjištění počáteční acidózy, případně hladiny karbonylhemoglobinu.

Základem léčby akutního stadia je doplnění chybějícího volumu a tím zabránění hypovolémie s jejími důsledky. Pro infusní terapii u popálenin bylo vytvořeno mnoho různých vzorců a schémat, která vycházejí z hmotnosti pacienta a rozsahu a hloubky popálení, ale pro všechny je společný fakt, že jsou to pouze orientační výpočty a skutečná infusní terapie se musí řídit klinickým a laboratorním stavem pacienta. Potřeba tekutin se dá orientačně vypočítat podle vzorce:

%popálené plochy x hmotnost pacienta v kg x 3 = 1ml infusního roztoku

Kromě pulsu a hodnoty krevního tlaku se řídíme především diurézou, která by měla být minimálně 50 ml/hod. u dospělého, nejlépe kolem 100 ml/hod., u dětí je optimální asi 1- 3 ml/kg/hod. Při intensivní terapii by se měla snížit i hodnota hematokritu. Hladina albuminu a bílkovin se snižuje v důsledku naředění infusní terapií a také v důsledku ztrát do edému.

Pro doplnění volumu se používají – krystaloidy

- koloidy

- bikarbonát sodný

- 5% roztok glukosy

Některé školy upřednostňují v akutním období pouze roztoky krystaloidů, nejčastěji Ringer-laktát nebo Hartmann, pro náhradu ztracených tekutin. Jiné školy naproti tomu vycházejí z faktu, že se ztrácí také koloidy jako je albumin a další bílkoviny krevní plazmy a proto je využívají, spolu s krystaloidy, pro doplnění tekutin a k udržení onkotického tlaku. Odpůrci této teorie, kteří propagují pouze použití krystaloidů argumentují tím, že koloidy v akutní fázi nevykazují lepší účinek než krystaloidy, jsou nákladnější a také, že bílkoviny uniklé do intersticia zde drží vodu a tím znesnadňují resorpci edémů. Použití bikarbonátu sodného je indikované tam, kdy je pacient ve výrazné acidóze a potřebuje tento impuls ke spuštění alkalizačních dějů, kterým napomáhá samozřejmě i správná resuscitace oběhu. Podávání 5% roztoku glukózy je potřebné i přes obvyklou stresovou hyperglykémii, protože v akutní fázi, kdy zpravidla není podávána enterální ani parenterální výživa a pacient je ve výrazné energetické krizi, je nutné takto zajistit potřebnou energii pro mozek a myokard.

Současně je nutné zvrátit centralizaci oběhu a tím zabránit vzniku šokových orgánů a také zrušit ischemii kůže při centralizaci, která dále zhoršuje primární popálení. K tomuto účelu se užívají sympatolytika, nejčastěji dehydrobenzperidol, zejména u dětí se používá chlorpromazin, nyní se jeví jako perspektivní klonidin. Tyto léky můžeme použít ale až po naplnění krevního řečiště, protože jinak zhoršují již existující hypovolémii. Bolest doprovázející popálení vede také k vyplavení katecholaminů, což podporuje aktivaci sympatiku, je nutná i účinná analgetizace pomocí opiátů podávaných zásadně intravenózně, ale ke stejnému účelu lze použít i např. ketamin. Pro prevenci stresového vředu se podávají H2 – blokátory jako ranitidin ap., které také tlumí systémovou reakci na histamin.

Po zvládnutí šokového období, které trvá 3-14 dní, začíná období akutní nemoci z popálení.

Období akutní nemoci z popálení

Akutní nemoc z popálení začíná po odeznění popáleninového šoku a je charakterizovaná bojem proti infekci, odstraněním nekroz a náhradou kožního krytu. V boji proti infekci je nejdůležitější imunitní ochrana organismu. Úkolem lékaře je zabránit šíření patogeních mikrobů do hloubky a jejich pronikání do zdravých tkání.

Po úspěšném zvládnutí popáleninového šoku vystupuje do popředí problém léčení popáleninové rány, kterou považujeme vždy za ránu otevřenou. V tomto období se pacient nachází v septickém stavu nebo je průběh léčení provázen možnými infekčními komplikacemi – pneumonie , infekce močových cest, infekce kostí a kloubů, septická flebitída, endotoxinový šok atd.

Při termickém traumatu vzniká v místě působení tepelné energie nekroza tkáně, při které vznikají koagulované molekuly kolagenu a elastinu a tyto vytváří typický příškvar. Dějiny popáleninové medicíny jsou provázeny spory mezi konzervativním a chirurgickým přístupem léčení termických traumat. Spor trval do roku l979, kdy došlo na jednání American Burn Association ke shodě názorů. Konzervativní přístup vyžaduje méně účasti chirurga v akutním období, ale více operací v období rekonstrukce a rehabilitace. Časná excize a autotransplantace je indikována z důvodů: 1. snížení výskytu ranné sepse, 2. omezení nutnosti podávat drahá a toxická antibiotika a 3. zkrácení doby hospitalizace. Nevýhodou této metody je u velkých rozsahů popálení nedostatek ideální náhrady (vlastní lidská kůže), která by zajistila časný a trvalý kryt ranných ploch. U pacientů starších 50 let panuje obava užití časné nekrektomie. Tato věková skupina rovněž špatně snáší prolongovaný stres, což naopak vede k nutnosti časné excize a autotransplantace.

Nekrektomii (odstraňování devitalizované tkáně) můžeme rozlišit na tři typy:

1. ostrá -
   • fasciální – odstraňuje devitalizované tkáně “en bloc” – kůži, podkoží, tuk až k fascii. Je indikovaná u velmi hlubokých popálenin(elektrotrauma, kontaktní popáleniny). Provádí se formou ostré disekce (Mc Milan) nebo tupé avulze. Nevýhodou může být poškození periferních nervů a také kosmetické následky, kdy dochází ke ztrátě kontury příslušné tělní krajiny.
   • tangenciální – (laminární) odstraňuje devitalizovanou tkáň po vrstvách až se dosáhne zdravé tkáně. Výhodou je ponechání vitální tkáně i se zbytky koria a zachování kontury tělní krajiny.
2. chemická nekrektomie se provádí 40% kyselinou benzoovou ( dříve 40% kyselina salicylová ). Tato látka se nanese na postižené místo a nechá působit 48 hodin. Okolí místa aplikace chráníme indiferentní mastí. Nekroza se snadno odloučí, bez krvácení. Užívá se zejména u malých dětí a starších lidí (oslabení pacienti), nebo na určité lokalizace jako např. dorsum rukou, nohou, pretibiální krajina. Nevýhody: 1. metoda účinná od 6.-7. dne od úrazu, 2. v jedné době lze odstranit maximálně 5-8 % povrchu těla. Nejnižší toxická dávka kyseliny benzoové je 6 mg/kg. Odbouráváním kyseliny benzoové v játrech vzniká mimo jiné kyselina hippurová, která se vylučuje močí a slouží jako indikátor vstřebaného množství kyseliny benzoové.
3. enzymatická nekrolýza: ( 1.založena na specifičnosti enzymu a substrátu, 2. aktivitě enzymu za fyziologické teploty a pH ). Závažnou komplikací enzymového debridement podobně jako chemické nekrektomie je sepse, které se rozvíjí přibližně u poloviny takto ošetřovaných nemocných. Nekrolytika nezajišťují antibakteriální ochranu, proto je nezbytné přidat prostředky k potlačení mikrobiální proliferace.Po odstranění devitalizované tkáně kryjeme rannou plochu některým z dočasných kožních krytů.Po přípravě spodiny přistupujeme k definitivnímu krytí rány autotransplantátem , který musí vyhovovat svoji barvou, povrchem, pevností, elasticitou. Kožní štěpy se odebírají z nepopálené kůže ( tzv. dárcovská, mateřská místa ). Po nasíťování pomocí mesh dermatomu, se transplantáty přiloží na defekt, fixují ke spodině a komprimují mastným tylem, vrstvou vlhkého a suchého mulu a elastickým obinadlem.Novou perspektivou v léčení rozsáhlých popálenin představují kultivované epidermální štěpy, které vznikají kultivací keratinocytů in vitro do podoby mnohovrstevného kožního epitelu. Tato metoda je nyní rozvíjena na popáleninových pracovištích s cílem maximální expanze dárcovského kožního epitelu.

Období fyzické a duševní rehabilitace a rekonstrukce

Období rehabilitace a rekonstrukce trvá několik měsíců, je náročné na spolupráci pacienta, jeho rodiny a vyžaduje kvalifikovaný a erudovaný přístup zdravotnických pracovníků z oborů popáleninové a plastické chirurgie, rehabilitace, psychologie. Toto období začíná zhojením všech popálených ploch a končí návratem do normálního života. Každý pacient vyžaduje individuální přístup s ohledem na charakter a rozsah deformity, věk a pohlaví, inteligenci, povolání, sociální vztahy v rodině. Důležitosti nabývá i časový odstup od úrazu.

Popáleniny jsou plošné rány, které jsou definovány plošně rozsahem postižení a jeho hloubkou, která při hojení má největší význam. Při výsledné modelaci jizvy se uplatňují biologické procesy kolagenosyntésy a kolagenolýzy. Za fysiologických podmínek syntetické procesy zpočátku převládají – jizvy tuhnou, mění barvu z jasně růžové do fialové a kontrahují se. Jedná se o fázi hypertrofie, jizvy jsou citlivé , bolestivé, svědí. Po týdnech až měsících postupně blednou, měknou, vyrovnávají se – jedná se o atrofickou fázi zrání jizvy. U pacientů po termickém traumatu dochází ke vzniku vyvýšených jizevnatých bloků a kontraktur – hypertrofické jizvy. Někdy se jizva šíří i do okolní intaktní kůže, neregreduje – hovoříme o keloidu. Predilekčními oblastmi keloidních jizev jsou zejména tvář, krk, sternální oblast. Ovlivňování hypertrofických jizev terapeutickými výkony je mnohem příznivější než u keloidů.

Mezi konservativní metody patří dlahování, tlaková léčba, polohování, správné ošetřování transplantátů. Dlahy se přikládají po rehabilitačním cvičení, při kterém se jizvy aktivně a pasivně vytahují. Končetiny se fixují v maximálním natažení jizvy a fixace se odstraňuje jen při následujícím cvičení. Dlaha se musí přesně anatomicky vytvarovat, k dosažení vyrovnání kontraktury se v dlahování pokračuje do stabilizace jizvy. Dlahy se užívají sádrové, kovové s nastavitelnými klouby, v současné době termoplastové.

Další metoda prevence a léčby hypertrofických jizev je tlaková léčba. V hypertrofické jizvě mají kolagení vlákna chaotický směr. Po trvalém tlaku se vlákna orientují lineárně, rovněž se vyrovnává elevace a hrbolatost jizvy. Nejjednodušší je vyvazování elastickým obvazem. Nyní se používá systém elastických návleků z pružného materiálu, šitých na míru. Elastické návleky se mohou kombinovat s molitanovými podložkami nebo termoplastovými dlahami. Tlak musí působit 24 hodin denně a odstraňuje se jen na promašťování jizvy a hygienu.

Prevenci vzniku hypertrofických jizev a kontraktur umožňuje intenzivní rehabilitace. Pacient s popálením zaujímá tzv. antalgickou polohu, při které cítí nejméně bolesti. Když hojení probíhá v této deformované poloze, zafixuje se a úprava stavu je velmi složitá. Proto už v období akutní nemoci z popálení je důležité udržovat jednotlivé části těla v poloze příznivé pro budoucí funkční zatížení (závěsy, molitanové kruhy atd ). Rovněž hydroterapie ( léčebné koupele ) a laserová terapie mají nezastupitelný význam.

Kromě konzervativních metod můžeme jizvu a poruchu funkce vyplývající z kožní kontraktury ovlivnit rekonstrukční operací. Při výběru rekonstrukčního výkonu postupujeme od toho, který znamená přijatelný funkční a estetický výsledek, s nejmenším zatížení pacienta. Jedná se o následující postupy:

1. jednoduché excize a místní posun
2. dermabraze- mechanické vyrovnávání povrchové nerovnosti a pigmentace jizev
3. tkáňové expandery – pomocí postupného naplňování implantátu umístěného pod kůží se připraví nadbytek kůže a podkoží k vykrytí defektu.
4. autotransplantace – část kůže v určité tloušťce ( většinou kůže v celé tloušťce ) se odebere z mateřského místa a přenese do připraveného defektu. Podmínkou úspěšné transplantace je dostatečná výživa lůžka.
5. lalokové plastiky – jsou indikované v případě krytí obnažených funkčních struktur ( šlachy, nervově-cévní svazky, kosti a klouby ), mechanicky zatěžovaných oblastí, vyrovnávání kontury kožních defektů, jako potřebný materiál na rekonstrukci orgánů ( např. nos ). U rekonstrukčních operací se užívají zejména laloky kožní, kožně-
   svalové nebo svalové. Pokrok v léčení představuje mikrochirurgický přenos tkání ( volné laloky ).

Ambulantní léčení lehkých popálenin

Lehké popáleniny definujeme:

1. rozsahem – u dospělých do 20 % povrchu těla, u dětí ve věku 3-10 let do l0 %, ve věku 0-2 roky do 5%
2. hloubkou – hluboké jen bodové
3. lokalizace – povrchové mimo postižení obličeje, rukou, nohou a perinea
4. věk – děti nad 3 roky a dospělí pod 60 let
5. příčina různá mimo větších poleptání kyselinami a louhy, poranění elektrickým proudem
6. není popálení dýchacích cest a nevyskytují se přidružená poranění
7. léčení je pouze ambulantníTento typ popálení představuje přes 90 % všech termických traumat. Nejčastěji se jedná o úrazy způsobené v domácnosti, příčinu tvoří opaření ( 60% ), kontakt s horkým předmětem ( 25% ).
   Každé termické trauma by mělo být ošetřené lékařem, který je zhodnotí a rozhodne o dalším postupu léčení.

Závěr

Závěrem je možno konstatovat, že popáleniny jsou závažné úrazy, které je nutno léčit na specializovaných pracovištích. V akutním období, šokovém je pacient ohrožen na životě především hypovolémií, ve druhém období je potom nejvíce ohrožen rannou infekcí a sepsí.